Роговская С.И, Лебедева М.И.


С.И. Роговская, д.м.н., ведущий научный сотрудник научно-поликлинического отделения 
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» 
Минздравсоцразвития
М.И. Лебедева, к.м.н., научный сотрудник ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

Патогенетическая терапия хронических рецидивирующих цервицитов, ассоциированных с высокоонкогенными серотипами вируса папилломы человека

_________________________________________________________________________

Ссылки по теме:
Автобиография Роговская С.И.

_________________________________________________________________________


Известно, что генеративная функция женщин в значительной степени зависит от наличия и характера воспалительных процессов репродуктивного тракта, которые являются частой патологией и составляют 60–65% в структуре гинекологических заболеваний [1]. Проблема лечения персистирующих инфекций не решена до настоящего времени. По мнению большинства исследователей, 
массивная антибактериальная терапия в ряде случаев не эффективна и приводит к нарушению микробиоценоза урогенитального тракта [2]. В последние годы среди вирусных инфекций, передающихся половым путем, наибольшего внимания заслуживает возрастающая за-
болеваемость папилломавирусной инфекцией (ПВИ). 
Частота ПВИ гениталий в гинекологической практике составляет 44,3% [3]. Доказано, что ПВИ – этиологический фактор не только генитальных бородавок, но и такого тяжелого заболевания, как рак шейки матки [4,5]. Также часто вирус обнаруживают при раке прямой 
кишки, возвратном рецидивирующем папилломатозе гортани – чрезвычайно опасном заболевании, которое нередко приводит к летальному исходу [6].
На протяжении многих лет ведутся поиски природных и синтетических соединений, направленных на подавление репликации вируса и торможения функции онкобелков, ответственных за развитие предопухолевых и опухолевых состояний шейки матки. Однако до насто-
ящего времени лекарственные препараты с достаточной эффективностью действия не получены. В связи с этим целью нашей работы явилось повышение эффективности терапии хронических рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных цервицитов у женщин репродуктивного 
возраста путем включения в схему комбинированной терапии регуляторного пептида имунофан.

Материал и методы исследования 
Из 690 пациенток с жалобами на выделения из половых путей, обратившихся на общий поликлинический 
прием, в исследование включены 96 больных с клинически значимой концентрацией вируса папиллом человека в эпителии шейки матки и диагнозом хронический цервицит. Всем больным проводили общеклиническое (изучение анамнестических и эпидемиологических 
данных, общий и гинекологический осмотр) и специальное обследование: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование эпителия шейки матки, бактериоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого из цервикального канала, заднего свода 
влагалища, иммунологическое обследование включало в себя также метод двойной гибридной ловушки (Digene Нybrid Саpture sуstem), полимеразную цепную реакцию (ПЦР), метод непрямой иммунофлуоресценции для определения фенотипа лимфоцитов с помощью моно-
клональных антител (CD3; CD4; CD8; CD4/CD8; CD16 ;CD19; HLA-DR+), определение концентрации цитокинов в сыворотке крови ФНО-α и ИЛ-10 с помощью твердофазного иммуноферментного метода, биохимические исследования состояли из определения функциональной 
активности нейтрофилов человека с помощью хемилюминесценции и оценки внутриклеточной продукции перекиси водорода фагоцитами периферической крови. По показаниям проводили гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки. У обследован-
ных женщин исключен сифилис, гепатит В, ВИЧ. Все больные, вошедшие в исследование (96 человек), были разделены на 2 группы. I группа (опытная) состояла из 48 пациенток, которым проводили комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию с учетом 
чувствительности биотопа и противовирусный иммунорегулирующий препарат системного действия имунофан по 1 суппозиторию ежедневно во влагалище на ночь №10. II группа (контрольная) включала в себя 48 пациенток, которым проводили только антибактериальную терапию с учетом чувствительности флоры. Больные обеих групп были сопоставимы по основным критериям анамнеза 
и соматического статуса с вероятностью более 95%.
Результаты
В результате обследования 690 женщин, предъявляющих жалобы на выделения из половых путей, выяснили, что у 352 (51%) пациенток в анамнезе за последний год отмечены различные серотипы ВПЧ, выявленные методом ПЦР. Такой высокий процент выявляемости 
ВПЧ может быть обусловлен целенаправленным обращением пациентов, у которых ранее был выявлен вирус папилломы человека методом ПЦР, или обнаружено какое-либо неблагополучие в тканях шейки матки, к врачам – специалистам в отношении ведения 
больных с патологией шейки матки. При этом из них 221 (62,8%) женщина отмечала более двух эпизодов цервиковагинитов за последний год. Клинически значимая концентрация вируса в эпителии шейки матки выявлена у 104 (47,1%) больных, страдающих хроническими цервицитами, методом двойной гибридной ловушки. Известно, что показатель спонтанной элиминации вируса ниже, а риск прогрессии выше в случаях ВПЧ-инфекции с более высокой вирусной нагрузкой. Определение вирусной нагрузки позволяет прогнозировать наличие дисплазии или высокий риск ее развития (Josefsson A. 2000, Moberg M. 2005, Snijders J. 2006).
Анализ сопутствующей вагинальной флоры у женщин с ВПЧ-ассоциированными хроническими цервицитами показал нередкую (84,6%) контаминацию ее с другими возбудителями, присутствие которых в большинстве случаев объясняет те или иные клинические проявления в виде дискомфорта, зуда, белей и т.п. Наиболее часто встречался неспецифический вагинит (37,5%), уреаплазма (36,5%), бактериальный вагиноз (БВ) (22,1%), кандидоз (16,3%). ПВИ как моноинфекцию выявили в 12,5% у бактериологически обследованных пациентов (см. рис. 1).
По итогам цитологического исследования 104 больных хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом результаты 52 пациенток (50%) были отнесены к ASCUS – состояние, которое в большинстве случаев отражает воспалительные изменения в эпителии шейки 
матки. Мазки 34 (32,7%) больных отнесли к интраэпителиальным поражениям низкой степени (LSIL). Из них дисплазию легкой степени или CIN I обнаружили у 15 (14,4%) больных. Интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL) выявили у 16 больных (15,4%), из них тяжелая дисплазия или CIN III у 6 (5,8%) пациентов. Результаты исследования 2-х (1,9%) женщин имели заключение рак шейки матки (РШМ). Напротив, следует отметить, что среди 117 больных хроническим цервицитом без ассоциации с ВПЧ выявлено лишь 12 случаев SIL (10,3%). То есть, 
плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) сопровождают изменения эпителия шейки матки у больных хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом чаще (48,1%), чем у женщин без клинической картины цервицита. Таким образом, больных 
хроническими рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными цервицитами следует относить к группе риска по развитию плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки.Больные с РШМ и CIN III исключены из протокола исследования, так как нуждались в лечении в условиях специализированного лечебного учреждения, где они получали терапию и проходили наблюдение.Анализ данных иммунного статуса больных хроническими рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными цервицитами выявил, что при неизменном количественном субпопуляционном составе клеточного звена иммунной системы, активность этих клеток изменена, что подтверждается наличием гиперактивации одних цитокинов (ФНО-α) и сниженной продукцией других (ИЛ-10). 
В результате иммуно-биохимического  обследования установлено, что развитие воспалительного процесса и эпителиальных поражений шейки матки сопровождается нарушением функциональной активности моноцитарно-макрофагальных клеток, а именно: увеличением продукции повреждающих агентов – АФК, преимущественно перекиси водорода (табл. 1), а также нарушением бактериального киллинга и незавершенностью фагоцитоза, что демонстрируют сниженные показатели хемилюминесценции нейтрофилов (табл. 2). 

Полученные данные позволили обосновать целесообразность назначения регуляторного пептида имунофан у данной категории больных.В результате лечения показатели клеточного иммунитета в обеих группах находились в пределах нормы.  Наблюдали лишь незначительную тенденцию к снижению абсолютного и относительного числа цитотоксических Т-лимфоцитов в опытной группе. При этом отмечали тенденцию к повышению относительного количества хелперных клеток и натуральных киллеров.На фоне повышения содержания натуральных кил-
леров, течение воспалительных заболеваний шейки матки в результате применения регуляторного пептида имунофан сопровождалось восстановлением баланса цитокинов. Так, имунофан снижал продукцию ФНО-α, концентрация которого в сыворотке крови достоверно 
изменялась от 134±19 до 50±11 пг/мл, р<0,05. При этом наблюдали увеличение концентрации ИЛ-10 в сыворотке крови больных в среднем до 120 пг/мл. В то же время у больных контрольной группы отмечено несущественное повышение концентрации ИЛ-10.
При анализе результатов, характеризующих действие имунофана на фагоцитарное звено иммунитета (табл. № 1), обращает внимание усиление кислородзависимого метаболизма фагоцитов, что проявляется достоверным увеличением сниженной продукции 
перекисных соединений. Иными словами можно сказать, что имунофан усиливает резервную возможность мононуклеарных фагоцитов к лизису вируссодержащих клеток и бактериальному киллингу. С другой стороны, регуляторный пептид стабилизирует уровень продукции перекисных соединений мононуклеарными клетками (МНК) до значений физиологической нормы, что позволяет сохранять их резервные возможности к бактериальному киллингу и в то же время избежать повреждающего действия АФК на клетки ближайшего 
окружения.В то же время уровень внутриклеточной продукции перекисных соединений мононуклеарными фагоцитами больных контрольной группы существенно не изменялся в течение наблюдаемого периода времени, что свидетельствует о недостаточности проводимой терапии у больных данной группы и необходимости включения в терапию препаратов патогенетического и иммунно-
корригирующего действия.Данный факт нашел свое подтверждение и при анализе люминол- и люцегенинзависимой хемилюми-
несценции нейтрофильными лейкоцитами больных исследуемых групп (см. таблицу № 2). Как видно из данных, представленных в таблицах 
№ 1 и № 2, имунофан регулирует не только уровень продукции перекисных соединений, но и таких активных радикалов кислорода как супероксидный анион, синглетный кислород, гидроксильный радикал и др.Так, данные анализа уровня индекса стимуляции люминолзависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ),  полученные после лечения имунофаном больных хроническими цервицитами, ассоциированными с ПВИ (см. табл. № 2), указывают на восстановление нарушенных функций фагоцитирующих клеток, а именно, 
нормализацию окислительного баланса и полноценное осуществление бактериального киллинга, то есть завершенность фагоцитоза. Полученные данные,  касающиеся индекса стимуляции люцегининзависимой хемилюминесценции (ЛЦЗХЛ) указывают, что восстановление бактерицидности нейтрофилов происходит преимущественно за счет супераксидного анион радикал кислорода.
Так, результаты терапии, оцениваемые через 6 месяцев, показали, что на фоне комплексного лечения хронического рецидивирующего ВПЧ-ассоциированного цервицита и дисплазии легкой степени (CIN I), включающего системную антибактериальную терапию 
и регуляторный пептид имунофан, регрессия хронического цервицита и CIN I составляет 75%, что достоверно выше по сравнению с результатами лечения в группе сравнения без использования регуляторного пептида (42,8%). Также отмечено, что в группе больных с CIN II 
у 4 из 6 пациентов наступило полное клиническое излечение на фоне сочетанной терапии: применении имунофана, а затем СО2
 – лазерной деструкции, и лишь у двух больных сохранились цитологические признаки воспаления. При этом рецидивы заболевания и ПВИ 
в течение года не были отмечены.Включение регуляторного пептида имунофан в схему лечения больных хроническими ВПЧ-ассоциированными цервицитами повышает эффективность специфической антибактериальной терапии с 60,4% до 93,7% (р<0,05) и ремиссию в течение года с 54,2% до 93,75%. Также у больных с данной нозологией и уровнем ВПЧ, превышающем пороговые концентрации, на фоне лечения с применением имунофана снижение вирусной нагрузки ниже клинически важного значения происходит в 87,5% случаев по сравнению с 43,7% при традиционной антибактериальной терапии (р<0,05). Данный факт отражает снижение репликации ВПЧ под 
действием препарата.
Обсуждение
Результаты иммуно-биохимических исследований демонстрируют, что дизрегуляция функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда является патогенетическим звеном развития эпителиальных повреждений шейки матки у больных хроническими рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными цервицитами. Регулирующее действие имунофана основано на коррекции нарушенной продукции про и противовоспалительных цитокинов и устранении  агрессивного влияния продуктов метаболизма фагоцитов на окружающие клетки, что приводит к выраженной клинико-иммунологической эффективности препарата. При этом имунофан регулирует не только уровень продукции перекисных соединений, но и таких активных радикалов кислорода как супероксидный анион. Имунофан способен восстанавливать нарушенный процесс бактериального киллинга и, тем самым, обеспечивает завершенность фагоцитоза.
Показано, что препарат действует на патогенетические звенья развития вирусной инфекции, обеспечивая элиминацию вируса из клеток. Этот факт свидетельствует о целесообразности назначения иммунотропной терапии, в частности регуляторного пептида имунофан, 
в дополнение к традиционному этиосимптоматическому лечению, как воспалительных заболеваний шейки матки, так и плоскоклеточных интраэпителиальных неоплазий/
Литература
1. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. Патогенез, диагностика и лечение генитальной вирусной инфекции. В кн. Прилепской В.Н. (ред.) Клиническая гинекология. Москва: «МЕДпресс-информ»; 2007.
2. Рудакова Е.Б., Лазарева О.В. Влагалищный дисбиоз и патология шейки матки. В кн. Прилепской В.Н. (ред.) Клиническая гинекология. Москва: «МЕДпресс-информ»; 2007.
3. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: в помощь практикующему врачу.- изд. 2-е, испр. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2008; 192 с.
4. zur Hausen H. Papillomaviruses in human cancers. Proc. Assoc. Am. Physicians. 1999; V(111): р. 581–587.
5. Harro C. D., Y.-Y. S. Pang, R. B. S. Roden, A. Hildesheim, et al. Safety and immunogenicity trial in adult volunteers of a human papillomavirus 16 L1 virus-like particle vaccine. J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93: р. 284–292.
6. Сидоренко С. И. Осложненное течение ювенильного респираторного папилломатоза. Вестник оториноларингологии. 2005; № 6: с. 36-38.


Ċ
Elena Luxalex,
4 дек. 2010 г., 05:36
Comments