Подистов Ю. И., Лактионов К. П., Петровичев Н.Н. Современные диагностические возможности определения предрака и рака шейки матки (Обзор литературы)

Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Рак шейки матки — одно из наиболее распро­страненных злокачественных заболеваний среди женщин [26, 81, 87]. В структуре злокачественных опухолей репродуктивной системы рак шейки мат­ки занимает третье место, что составляет 16 %. Следует отметить, что до 1992 г. заболеваемость раком шейки матки снижалась, однако в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию этой патологии. Развитие опухоли происходит постепенно, в течение нескольких лет, поэтому реальной профилактикой этого заболевания является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний. Дисплазия и рак in situ шейки матки (carcinoma in situ) (CIS) являются широко изученными предопухолевыми процессами. Условно дисплазия и CIS определены чисто гистологическими терминами [8]. При этом приняты во внимание две главные особенности: клеточная атипия и степень дифференцировки. Термин "дисплазия" был впервые предложен в 1953 г. J. W. Reagan и соавт. Они предложили деление на легкую, умеренную и тяжелую дисплазию и карциному in situ (CIS) [94]. Термин "цервикальная интраэпителиальная неоплазия" (cervical intraepithelial neoplasia — CIN) был введен R. M. Richait [95] для того, чтобы представить цервикальную неоплазию как продолжающийся процесс. Дисплазия и CIS являются частью спектра прогрессирования заболевания до инвазивного рака. CIN I соответствует легкой дисплазии, CIN II — умеренной. Поскольку трудно цитологически и гистологически различить тяжелую дисплазию и CIS, они были объединены в CIN III. Эта терминология принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [103].

 

В 70—80 годы в разных странах применялось множество различных модификаций и классифи­кационных систем, что приводило к разноречивости результатов. В связи с этим была предпринята попытка унифицировать систему терминов. Ре­зультатом этой работы явилась The Bethesda System (TBS) для цервико-вагинальной цитологии (1988). В это же время была установлена роль человече­ского вируса папилломы (human papillomavirus — HPV) как этиологического агента в развитии цер-викальной внутриэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. Большинство типов HPV низкого риска были обнаружены при кондиломах и CIN I, тогда как типы HPV высокого риска ассоциировались с CIN II и III. Объединение и анализ этих двух групп исследований позволили представить всего две категории: низкая степень внутриэпителиального поражения (low grade squamous intraepithelial lesion — LSIL), что соответствует CIN I, и высокая степень внутриэпителиального поражения (high grade squamous intraepithelial lesion — HSIL), что соответствует CIN II—III. Кроме того, было введено такое понятие, как атипичные плоскоэпителиальные клетки неопределенного типа (atypical squamous cells of undetermined significance — ASCUS) [77]. Однако было бы ошибкой считать ASCUS поражением, занимающим место перед LSIL, т. е. ранним поражением ниже уровня дисплазии. ASCUS не является биологической сущностью, но гетерогенной группой [38, 101].

 

Тем не менее следует признать, что и эта классификация не является идеальной. Двухлетнее исследование, предпринятое S. L. Woodhouse и соавт. [123], показало, что ошибки в дифференциальной диагностике между HSIL и LSIL очень велики. Трудность усугубляется тем, что часто HSIL имеет компонент LSIL, клетки которого могут доминировать и маскировать HSIL. Поэтому ведение подобных больных, основанное лишь на цитологических данных, может иметь неудовлетворительные результаты. Аналогичные результаты были получены А. Е. Smith и соавт. [109], которыми на основании атласа TBS было проведено изучение 100 "атипичных" мазков с целью их отнесения к отрицательным, ASCUS или плоскоклеточному внутриэпителиальному поражению (SIL). Исследование проводилось двумя независимыми группами цитологов, в которые входили как высококвалифицированные специалисты, так и менее квалифицированные. Процент совпадения ответов составил 40—60, что свидетельствует о недостаточной точности результатов на основе применения TBS. Обнаружено, что соотношение ASCUS/SIL не имеет строгой корреляции в зависимости от опыта цитопатолога или ежегодного количества проанализированных мазков [47].

 

К сожалению, ASCUS интерпретируется в разных лабораториях по-разному. Наиболее часто доля подобных мазков составляет не более 5 %, в то время как в некоторых лабораториях подобные ответы могут составлять больше 8—10 %. При более детальном обследовании таких больных с помощью кольпоскопии и прицельной биопсии в 8—10 % случаев обнаруживают CIN II — CIN III или инвазивный рак [19, 23, 48]. Более того, цитологические мазки, классифицированные в соответствии с TBS, недостаточно точно соответствуют гистологическому диагнозу. Так, при последующем гистологическом исследовании менее тяжелое поражение было выявлено у 35 %, а более тяжелое — у 31 % [67]. Предпринимаются попытки улучшить возможности оценки больных с ASCUS [108, 110, 111, 114].

 

В связи с этим высказывается мысль о необходимости ревизии классификационной системы цервико-вагинальной цитологии, использовании последней в качестве инструмента скрининга, а не как диагностического теста; разработке новых путей диагностики, которые были бы более эффективны и беспристрастны [78, 105].

 

В 2001 г. предпринято обсуждение с привлечением большого числа специалистов (цитопатологов, гистопатологов, гинекологов, эпидемиологов, семейных врачей и др.) для модификации TBS в соответствии с современными клиническими и лабораторными достижениями. Главной целью этого мероприятия были пересмотр критериев, применяемых для цитологической интерпретации, а также улучшение понимания патогенеза заболевания и поведения вируса папилломы при предраке шейки матки [112, 115].

 

Метод цитологической диагностики как метод скрининга является одним из наиболее успешных в плане уменьшения частоты диагноза рака шейки матки. Сохраняющаяся высокая частота этого заболевания в большей степени связана с недостаточ­ной обращаемостью женщин и в меньшей, но достаточно значительной степени — с трудностями лабораторной диагностики и неудачами лечения. Поэтому основным направлением в борьбе с раком шейки матки является более широкое внедрение скрининговых программ в группах риска [97].

 

Изменения систем классификации и новые изобретения не поколебали надежд на цитологический метод. Однако последний не имеет 100 % точности. Ведение больных с патологическими цитологическими мазками в значительной степени зависит от персонального опыта врача, который должен знать, какова точность исследований в данной цитологи­ческой лаборатории, как часты случаи гипер- или гиподиагностики [16, 24, 99].

 

Цитологический метод позволяет получить прекрасные результаты в диагностике инвазивного рака шейки матки, потому что разночтения в интерпретации высоких степеней поражения минимальны. В то же время, поскольку степень цитологической атипии оценивается субъективно, точность диагноза при определении минимальных цитологических изменений оказывается значительно ниже. Многочисленные исследования, проведенные в разных лабораториях, показали, что точность совпадения диагнозов между ними колебалась от 11 до 99 % в отношении чувствительности и от 14 до 97 % в отношении специфичности, для LSIL это соста­вило лишь 30—50 %, для HSIL — 40-60 % [28]. Ре­зультатом последнего (2001) обсуждения TBS яви­лось определение адекватности мазков для "удовлетворительной оценки" и "неудовлетворительной оценки". Минимальное количество плоскоэпителиальных клеток, требуемое для "удовлетворительной оценки", составляет 8000—12 000 хорошо визуализируемых плоскоэпителиальных клеток при рутинной цитологической методике и 5000 — при ThinPrep-методике [112].

 

В литературе имеются противоположные точки зрения на важность наличия или отсутствия эндо-цервикального компонента в оценке адекватности цитологического исследования. Считают, что точка зрения на необходимость обязательного присутствия эндоцервикального компонента в мазках должна быть ревизована. Присутствие в цитологических мазках как плоскоэпителиального, так и эндоцервикального компонента еще не гарантирует адекватности данного мазка (например, у женщин пре- или постменопаузального возраста) [40]. Под­тверждением этого являлся анализ цитологических данных от больных с CIN II—III. Корреляция с гистологическим диагнозом отмечена в 73 % маз­ков с присутствием эндоцервикального компонента и в 77 % — при отсутствии последнего [106]. Так­же не отмечено значительных различий между про­порцией дисплазии 1—3-й степени, выявленной при отрицательных цитологических мазках без эндоцервикальных клеток, и таковой при отрицательных мазках с эндоцервикальными клетками. Счи­тают, что наличие эндоцервикального компонента более важно при проведении скрининга, чем при индивидуальной оценке поражения. В этих случаях должна проводиться комплексная оценка результатов цитологического исследования, истории заболевания и объективных данных. Поэтому нет оснований подвергать женщин дополнительному исследованию при отрицательных мазках без эндоцервикальных клеток [7]. Однако, согласно TBS (2001), для адекватной оценки должно быть по крайней мере 10 эндоцервикальных или плоскоэпителиальных метаплазированных клеток, не обязательно присутствие скоплений (групп) из этих клеток.

 

Для увеличения чувствительности скрининга и снижения количества ложноотрицательных ответов при цитологической диагностике внедряются современные технологии, такие, как новые системы обработки мазков, включая ThinPrep-систему, компьютеризация и автоматизация скрининга (advanced neural network technology) [10, 31, 35, 52, 70, 88].

 

При сравнении ThinPrep-теста, основанного на жидкостной цитологии (liquid-based cervical cytologic smear) с рутинным цитологическим исследованием, получены данные, свидетельствующие о значительном преимуществе Thin Prep-метода перед рутинным при диагностике LSIL и HSIL [13], однако это преимущество исчезает при оценке AS-CUS [5, 57, 93]. При применении компьютерной технологии наблюдался более высокий процент совпадений с гистологическим диагнозом и значительно меньший процент гипердиагностики в случаях CIN I—II по сравнению с рутинным цитологическим методом. Это позволяло не подвергать женщин с диагнозом CIN I—II ненужному агрессивному лечению [55].

 

Однако некоторыми авторами не получено статистически значимой разницы при использовании этих двух методов. В то же время стоимость как ThinPrep метода, так и компьютерной технологии еще очень высока. Кроме того, подобные технологии могут быть внедрены только в достаточно больших лабораториях, где просматривается не менее 200 000 мазков в год [70, 100]. Поэтому рекомендуется улучшать технику приготовления мазков при рутинном методе, удаляя слизь и разрушенные остатки клеток, что позволяет достигнуть корреляции с гистологическим диагнозом в 96—100 % случаев [83, 86].

 

Признаками дисплазии являются нарушение клеточного созревания и стратификации и наличие клеточной атипии. Разделение на степени дисплазии проводится в соответствии со степенью цитологической зрелости.

 

Следует отметить, что термин "атипия" имеет разное толкование в разных странах. Так, в центральной Европе этот термин определяет злокачественность. В номенклатуре ВОЗ (histological typing of female genital tract tumors) этот термин определя­ется как "менее-чем-диспластические интраэпите-лиальные изменения" (less-than-dysplastic intraepi-thelial changes) [101].

 

Дисплазия и CIS имеют ряд ключевых признаков, которые должны быть приняты во внимание для лучшего понимания природы заболевания [92]. Четкая демаркационная линия от окружающего нормального эпителия и однородная морфология в пределах поражения предполагают, что опухолевое распространение клеток ограничено фиксирован­ной схемой дифференцировки и распространения в стороны. Такие очаги роста дают основание по­лагать, что начало предракового поражения происходит из единственной клетки (моноклонально) или небольшого числа клеток (олигоклонально). Изменения ядер, такие как увеличение, плеоморфизм и гиперхромазия, должны быть обнаружены во всех слоях эпителия, включая и базальный слой. Степень ядерной атипии увеличивается от CIN I к CIN III. Атипичные митозы могут присутствовать во всех слоях эпителия [2], что может быть причи­ной гипердиагностики CIN I. Разделение дисплазии на легкую, умеренную и тяжелую является упрощенным, основанным на относительной толщине плохо дифференцированных слоев эпителия. Классификация является искусственной и ограниченной [38]. Однако в отсутствие альтернативы, а также в связи с тем, что в большинстве публикаций используется такая терминология, продолжается ее употребление. Часто поражение носит множественный характер. На шейке матки может быть два или более очагов поражения, разделенных между собой нормальным эпителием. Имеется тенденция к периферическому распространению -» центральный градиент в гистологической степени тяжести. Так, например, легкая дисплазия, расположенная на периферических участках шейки матки, может соседствовать с CIS, приближенной к зоне транс­формации, и эндоцервикальным инвазивным ра­ком [9]. Странный факт, что легкая степень дисплазии имеет тенденцию к распространению по направлению к периферии, тогда как CIS и инвазивный рак располагаются преимущественно цен­трально, никогда не имел удовлетворительного объяснения. Возможно, что поражение развивается в области со множественными фокусами HPV-инфекции, которые независимо друг от друга создают свои собственные морфологические формы. Дру­гими словами, в процесс вовлечены различные суб­клоны стволовых клеток или рост очагов может за­висеть от различной инфекционности HPV-генома [116].

 

Прогрессированием заболевания следует считать те случаи, когда первоначально диагностиро­ванная при биопсии шейки матки умеренная или тяжелая дисплазия переходит в более распространенные формы через 1 год или более лет. Соответственно признаком регрессирования заболевания считают нормальные цитологические мазки, выявленные по крайней мере через год после первоначального диагноза.

 

Очевидны два механизма в развитии предрака и рака шейки матки: клональная селекция клеток со все более и более недифференцированными фено­типами и независимое развитие различных морфо­логических типов предрака. Согласно одному, морфологическая прогрессия происходит поэтапно ("step-by-step"), начиная от легкой дисплазии до инвазивного рака, проходя при этом все стадии дисплазии. По этой схеме бо­лее тяжелому поражению обязательно должна предшествовать более легкая степень. Генетиче­ские исследования показали, что эти виды патоло­гии развиваются путем клональной селекции из менее тяжелых форм предрака. При этом не обяза­тельно более легкая степень может переходить в более тяжелую. Например, было показано, что только 16 % легкой и 30 % умеренной дисплазии переходят в тяжелую [75, 76]. А по данным А. Р. Pinto и С. Р. Сгшп [90], только около 1 % CIN I и 5 % CIN II прогрессируют до инвазивного рака, при CIN III риск инвазивного рака возрастает до 12 %, если своевременно не проводится лечение. Вре­мя превращения легкой/умеренной дисплазии в тяжелую/CIS составляет около 3,5—4,5 года. Эпи­демиологические исследования показали, что в 15—70 % случаев прогрессия от CIS до инвазивного рака случается после 10-летнего периода [36]. С очевидностью также было доказано, что регрессия или по крайней мере отсутствие прогрессии предрака в инвазивный рак — нередкое явление [91]. Многочисленные исследования, приведенные в обзоре A. G. Ostor [84], свидетельствуют о том, что вероятность регрессии CIN I составляет 60 %, пер-систенция — 30 %, прогрессия до CIN III — 10 % и прогрессия до инвазивного рака — 1 %. В отношении CIN II соответствующие показатели 40, 40, 20, 5 %. Вероятность регрессии CIN III составляет 33 % и прогрессии в инвазивный рак — 12 %. Таким образом, не во всех случаях дисплазия прогрессирует и большинство умеренных пораже­ний спонтанно регрессирует. Даже высокие степе­ни атипии могут регрессировать и, хотя возмож­ность перехода в инвазивные формы увеличивается при тяжелой атипии, это не происходит в каждом случае. В то же время как 50—60 % поражений, диагностированных как CIN I, регрессирует спонтан­но, при них нередко проводится ненужное лечение [125].

 

Предполагают несколько объяснений этого явления. Во-первых, иммунологическая защита, уничтожающая очаги предрака либо путем прямого воздействия на клетки как таковые, либо путем затруднения внутриклеточного распространения HPV; во-вторых, успехи диагностики и/или оптимальные терапевтические вмешательства; в-третьих, так называемое физиологическое время исчезновения опухоли до начала прогрессии. Динамика развития предрака недостаточно хорошо известна. Возможно, стволовые клетки, из которых берет начало опухоль, имеют период жизни, ограниченный определенным числом клеточных циклов, и когда эти возможности бывают исчерпаны, клетка погибает [74, 118]. В соответствии со вторым механизмом предполагается, что каждое поражение возникает независимо и только CIS является предшествующим этапом инвазивного рака. В связи с возникновением предрака из очень маленького очага существуют проблемы биологического характера, которые не имеют достаточной ясности до настоящего времени. Широкие вариации фенотипов при инвазивном и неинвазивном поражении, связанные с HPV-инфекцией, свидетельствуют о том, что не только вирус, но также специфические эпителиальные клетки хозяина в зоне трансформации играют важную роль в развитии цервикальной неоплазии [21, 54].

 

Число потенциальных клеток-мишеней для предрака в зоне трансформации очень мало. Поэтому риск предрака и злокачественной трансформации в расчете на клетку-мишень, возможно, значительно выше, чем для других тканей человеческого организма. Поверхность зоны трансформа­ции очень мала и составляет всего около 0,1 см2. Плотность базальных клеток в коже составляет 1,4 • 105 базальных клеток/см2 [121]. По аналогии с кожей только 10 % базальных клеток эпителия шейки матки являются стволовыми [39]. Таким об­разом, в зоне трансформации содержится пример­но 0,1 • 0,1 • 1,4 • 105 = 1400 стволовых клеток. Если принять во внимание, что при развитии опухоли требуется три и более генетических фактора для спонтанной соматической мутации, то такое коли­чество клеток слишком мало [63]. Низкое число стволовых клеток в зоне трансформации и факт, что дисплазия и ее последствия являются достаточ­но часто встречающимся процессом, заставляют предположить, что спонтанная мутация никогда не сможет объяснить происхождение предрака шейки матки. HPV является сильным агентом, который может запустить этот механизм. Клетки-мишени в зоне трансформации имеют способность к диффе-ренцировке в двух направлениях: плоскоклеточная и/или железистая. После инфекции/трансформации HPV-типы влияют на клетки-мишени в различных направлениях. Типы HPV низкого риска всегда ассоциируются с плоскоклеточной дифференцировкой, HPV 16 — также с плоскоклеточной дифференцировкой, тогда как HPV 18 — с железисто-плоскоклеточной или железистой дифференцировкой [3]. HPV-типы высокого риска [16, 18] преимущественно связаны с высокими степенями дисплазии и раком in situ, потому, что они либо увеличивают риск клональной прогрессии в эти формы, либо способствуют возникновению их de novo. Тяжелая дисплазия, рак in situ и инвазивный рак всегда имеют моноклональное происхождение. При использовании Х-хромосомы в качестве мар­кера было установлено, что CIS и инвазивный рак являются моноклональными процессами, т. е. раз­вившимися из одной трансформированной клетки. Изучение более ранних стадий предрака показало, что в значительной части поражение развивается поликлонально [27].

 

Если принять во внимание поэтапную гипотезу генетической прогрессии, то типы HPV высокого риска являются экстраординарным сильнейшим фактором для злокачественной трансформации индивидуальных клеток, который когда-либо был известен [119]. Вирус либо активирует некоторые экстраординарные онкогены, либо, более часто, является причиной генетической нестабильности, в результате которой быстро возникают новые ге­нотипы. Ключом такой нестабильности является часто встречающаяся потеря гетерозиготности (LOH) и анеуплоидия [11, 34, 96, 122].

 

Широкие эпидемиологические исследования с очевидностью подтвердили причинную связь между паппиломавирусной инфекцией (HPV) и большинством дисплазии шейки матки [32, 45, 59, 60, 102, 119, 127].

 

Исходя из связи между HPV-инфекцией и цервикальной внутриэпителиальной неоплазией, понимания факта, что резистентная хроническая инфекция типами HPV высокого риска необходима для развития дисплазии и последующей возмож­ной прогрессии до рака [30, 80, 120], встает вопрос о потенциальном применении HPV-теста либо в технологии скрининга, либо как вспомогательного средства в ведении женщин с патологическими цитологическими данными (Pap-мазки), а также для более правильного наблюдения за женщинами после лечения дисплазии [18, 22, 25,42,46, 62, 71, 72].

 

Логично было бы предположить, что скрининг HPV у пациенток с отклонениями в цитограмме позволит клиницистам выделить группу, инфицированную HPV высокого риска, среди которой наиболее вероятно обнаружение дисплазии 2—3-й степени тяжести или инвазивной карциномы, в то время как среди инфицированных HPV-типами низкого риска менее вероятно обнаружение какой-либо цервикальной патологии.

 

На основании этого могут быть использованы два подхода: типирование HPV может увеличивать или, напротив, вытеснять первичный цитологический скрининг; типирование HPV может быть применено в случаях пограничных или умеренных дискариотических изменений в цервикальных мазках для идентификации подгруппы с высоким риском прогрессии [20, 64].

 

В связи с этим представляется чрезвычайно важной оценка применяемой методики определения HPV [4].

 

Наиболее дешевым и достаточно эффективным методом индикации HPV-инфекции является цитологический. Обнаружение койлоцитов в сочетании с ядерной атипией, незрелостью, гиперкератозом и паракератозом является свидетельством папилломавирусной инфекции. Как было сказано выше, эти изменения наиболее заметны и часты при дисплазии 1-й и 2-й степени и практически отсутствуют при дисплазии 3-й степени. При обнаружении койлоцитов без клеток с ядерной атипией можно отличить дисплазию 1-й степени от только одной HPV-инфекции [101].

 

Одним из путей повышения диагностических возможностей является тестирование HPV. Для выявления HPV-инфекции наиболее часто применяются две методики: polymerase-chain reaction (PCR) и hybrid capture (НС) анализ [71, 72].

 

I. Nindl и соавт. [79] были сравнены оба этих ме­тода. Оказалось, что частота выявления HPV была на 14—20 % выше при применении PCR независи­мо от морфологии. В то же время как при том, так и при другом методе частота выявления HPV была значительно выше при CIN II—III, чем при CIN I и фоновых процессах. Также, с помощью этих реакций была проведена полуколичественная оценка ДНК-копий HPV и отмечено значительно большее их содержание при CIN II—III по сравнению с CIN I. Авторы заключают, что PCR является более чувствительной по сравнению с НС-анализом и может быть применена с целью мониторинга количества ДНК-копий HPV и корреляцией между морфологическими изменениями и выявлением HPV. Осо­бенно предпочтительно применение PCR у больных с ASCUS и LSIL [50].

 

Другие авторы [73] отдают предпочтение НС-тесту по сравнению с PCR. Отмечена высокая сте­пень корреляции (р < 0,0001) между положитель­ным НС-тестом и выявлением CIN II—III (чувстви­тельность 90—100 % и специфичность 96,5—86,4 %). Это свидетельствует о том, что данный метод мо­жет быть применен для выявления женщин с CIN II—III при повторных незначительных цитологи­ческих отклонениях [29].

 

При сравнении эффективности методов церви­кальной цитологии и PCR в обнаружении HPV-инфекции установлено, что метод PCR является более чувствительным, чем цитологический [33]. У женщин без дисплазии HPV-инфекция была выявлена цитологически в 8,6 % наблюдений, а с помо­щью PCR в 15,3 %. У женщин с дисплазией шейки матки признаки HPV-инфекции в 72,5 % случаев выявлены цитологически и в 90,1 % — при PCR. Среди больных с цитологическими признаками инфекции у 20 % PCR была отрицательной, в то же время среди пациенток с положительной PCR у 41 % отсутствовали цитологические признаки инфекции. В связи с этим женщины, инфицированные HPV высокого риска, имеющие нормальные цито-граммы, должны быть повторно обследованы цитологически, так как среди пациенток этой группы у 5—7 % обнаруживается дисплазия [69].

 

При скрининге с помощью PCR на предмет выявления HPV-инфекции и оценки риска CIN обнаружено, что уровень риска CIN для женщин с от­клонениями в кольпоскопической картине при наличии HPV-инфекции составил 76 %, тогда как для общей популяции — всего 11 %. В то же время отрицательный предсказательный уровень составил более 97 % в обеих группах [53]. Подобные же данные в отношении риска CIN (положительный предсказательный уровень более 80 %) получены А. К. Lie и соавт. [61].

 

О целесообразности тестирования HPV высокого риска с помощью НС-метода для выявления больных с CIN II—III в группе LSIL и для отбора больных для кольпоскопии в группе ASCUS заявляют N. W. Lee и соавт. [58]. В группу риска для HPV-тестирования должны включаться женщины с хроническим иммунодефицитом; те, кому предварительно проводилось лечение по поводу HSIL. С. Clavel и соавт. [15] сообщают о высокой чувствительности HPV теста для определения HSIL. Совпадение с гистологическим диагнозом составило 100 %, тогда как при применении рутинной цитологии — всего 68,1 %.

 

Среди женщин, у которых цитологически обнаружена легкая дисплазия или ASCUS, в 5—10 % случаев впоследствии выявляется более серьезное поражение. Для повышения эффективности диагностики в этой группе больных целесообразно применение сочетания цитологического исследования и HPV-типирования [19, 66]. Благодаря этому зна­чительно повышается чувствительность и специфичность (соответственно 94,7 % и 73,2 %) диагностики и снижается доля женщин, направляемых на кольпоскопию (30,4 %). Рекомендуется направлять на кольпоскопию только тех женщин, у которых при повторном цитологическом исследовании выявлено SIL или с положительным тестом HPV-типов высокого риска, определенных с помощью НС-метода [73]. При комбинации HPV-теста и цитологического обследования чувствительность возрастала до 82,1 % [50]. В группе женщин с ASCUS частота выявления HSIL увеличивается в 2 раза при положительном HPV-тесте по сравнению с теми, у кого тест отрицательный [112, 124]. Проведение скрининга каждые два года с помощью Рар- и HPV-теста увеличивает продолжительность жизни женщин по сравнению с применением только од­ного Pap-теста при приемлемой стоимости обследования [65].

 

Однако рядом авторов высказывается сомнение в целесообразности широкого использования HPV-теста. Так, HPV-тест был проведен у 462 женщин, имевших после повторного цитологического исследования диагноз ASCUS или LSIL, с последующим кольпоскопическим и морфологическим обследованием. Как и предполагалось, обнаружена прямая связь между увеличением частоты обнаружения типов высокого риска HPV и усугублением тяжести CIN. Среди женщин, у которых при последующем динамическом наблюдении результат цитологического исследования был отрицательным, HPV обнаружен в 23,5 % случаев. В этой группе CIN II и III диагностирована у 20,6 %. У больных с отрицательным HPV-тестом CIN II и III вы­явлена лишь у 5,9 % (р < 0,001). Однако, несмотря на такое различие, чувствительность положительного HPV-теста в предсказании риска CIN II и III составила всего 52 %. Среди 194 женщин, у которых при наблюдении цитология указывала на AS­CUS и LSIL, при рутинном обследовании (кольпоскопия, биопсия) у 21,6 % выявлена CIN II или III (чувствительность 63 %, специфичность 62 %). В то же время среди 180 женщин, у которых HPV-тест был положительным и была проведена кольпоскопия и биопсия, CIN II или III выявлена у 25 % (чувствительность 67 %, специфичность 66 %). Таким образом, чувствительность и специфичность были идентичны в обоих случаях, однако стоимость обследования при использовании HPV-теста возрастала в 2 раза ($692 против $1246) [50].

 

A. L. Herbst и соавт. [41] были проанализированы данные литературы об использовании HPV-теста в случаях ASCUS/LSIL в сравнении с эффективностью одного цитологического исследования. Они нашли, что при применении данного теста в последующем назначается неоправданно большое число кольпоскопии и биопсий в сравнении с цитологическим методом. На основании вышеизложенного они заключили, что HPV-тестирование как метод рутинной диагностики при ведении больных с ASCUS нецелесообразен и может быть применен лишь в исследовательских целях.

 

По мнению М. A. Nobbenhuis и соавт. [80], при цитологическом выявлении легкой или даже уме­ренной дисплазии последующее направление на кольпоскопию с биопсией следует осуществлять только в тех случаях, когда повторно через 6 мес эти пациентки имеют положительный HPV-тест на типы высокого риска и аналогичный цитологический диагноз. Это может предотвратить излишне агрессивное лечение в случаях непрогрессирующей дисплазии.

 

При ASCUS или LSIL цитологическое исследо­вание может быть повторено через 4—6 мес. Присоединение при этом тестирования на HPV умень­шает количество кольпоскопии на 45 % и позволяет выявить 90 % женщин с CIN II—III.

 

Тестирование HPV может быть более эффектив­но, чем повторное цитологическое исследование, однако чаще в случаях ASCUS, чем LSIL [104].

 

R. H. Kaufman и Е. Adam [51] предлагают два пути наблюдения за больными с ASCUS или LSIL. При первом повторное цитологическое исследование проводится через 3—6 мес, при отрицательном ответе — последующее наблюдение каждые 6 мес (цитологически). После трех отрицательных ответов — ежегодное последующее наблюдение. Если же при повторном исследовании вновь обнаруживается ASCUS или LSIL, то рекомендуется кольпоскопия с прицельной биопсией. При отсутствии патологии — цитологическое исследование каждые 6 мес до трех отрицательных анализов, если гистологически выявляются CIN I или признаки HPV-инфекции, то последующее цитологическое наблюдение также осуществляется каждые 6 мес. При обнаружении HSIL проводятся кольпоскопия, биопсия и соответствующее лечение. При втором пути наблюдения применяется HPV-тест. Если не выявляется HPV высокого риска, то последующее цитологическое исследование выполняется еже­годно. Если обнаружены типы HPV высокого риска, рекомендуется кольпоскопия с прицельной биопсией. Если при отрицательном HPV-тесте цитологически продолжает определяться ASCUS или LSIL, рекомендуется каждые 6 мес проводить цитологический контроль с HPV-тестированием. При сравнении этих двух методик наблюдения не обнаружено разницы в чувствительности, специфичности и отрицательном и положительном предсказательном уровне для CIN II—III. Однако стоимость обследования при второй методике в 2 раза выше.

 

Учитывая отсутствие сведений, свидетельствую­щих о том, что тестирование HPV снижает или мо­жет снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки, считают нецелесообразным использовать данный метод для скрининга рака шейки матки [58].

 

Однако отмечено, что только в популяциях с низ­ким распространением HPV-инфекции первичный HPV-ДНК-скрининг демонстрирует одинаковые или несколько более высокие результаты по сравнению с цитологическим методом для выявления патологии шейки матки. Цитологический диагноз, указывающий на наличие данной инфекции, может быть дополнен HPV-тестированием. Более того, в популяциях с высоким уровнем HPV-инфекции многие женщины, инфицированные типами HPV высокого риска, не имеют CIN. В связи с этим при­менение в этих популяциях скрининга HPV увеличивает выявляемость инфекции всего на 10—15 %, что не имеет практической значимости [12].

 

На основании вышеизложенного авторы приходят к выводу, что широкое применение HPV-тестирования в клинической практике малоцелесообразно и должно быть ограничено научными исследованиями до тех пор, пока HPV-тестирование сможет увеличить выявляемость HSIL [1, 24, 49— 51,98].

 

Однако многие авторы признают, что типирование HPV может помочь в определении риска прогрессирования заболевания и выявлении рециди­вов при динамическом наблюдении. Существую­щая практика наблюдения недостаточно эффективна для предотвращения всех случаев рецидива рака шейки матки. Одно лишь цитологическое исследование является недостаточно чувствительным методом для того, чтобы оградить пациенток от риска рецидива [14].

 

В некоторых случаях инфекция может сохра­няться в клетках без каких-либо морфологических проявлений, что объясняет ограниченность чувствительности цитологического метода в определе­нии риска рецидива. Нередко возникающий после оперативного лечения дискариоз может быть причиной сложности последующего ведения таких больных и применения ненужного лечения. Следует помнить, что дискариоз может быть результатом недостаточной эксцизии, большой величины поражения и наличия HPV-инфекции. С другой стороны, могут наблюдаться ложноположительные результаты как следствие незрелости физиологического метаплазированного эпителия, воспалительной реакции, атрофии эпителия при гипоэстрогенизме. HPV-инфекция может персистировать в клетках без демонстрации каких-либо морфологи­ческих отклонений, что частично объясняет огра­ниченную чувствительность цитологического ме­тода в определении риска рецидивов [17, 37].

 

Кольпоскопическое наблюдение в таких случаях — еще менее надежный способ. После лечения CIN топография зоны трансформации изменена. При кольпоскопии невозможно визуализировать зону стыка эпителиев, поэтому это исследование не может быть полностью удовлетворительным [113]. В то же время нельзя не учитывать тот факт, что большинство больных с дисплазией — женщи­ны детородного возраста, и сохранение последую­щей фертильности — важное требование проводи­мого лечения. Частота рецидивов составляет 10—15 %, несмотря на радикальное лечение и строгое по­следующее наблюдение [6, 14]. При этом установ­лено, что в большинстве случаев (82 %) признаки инфекции у больных с последующим рецидивом были обнаружены уже через 3 мес после хирурги­ческого лечения. При обследовании 26 пациенток с рецидивом CIN через 3 мес после конизации шейки матки по поводу CIN III (1-я группа) и 22 женщин контрольной группы (2-я группа) было обнаружено HPV-ДНК у 96 % женщин 1-й группы и не выявлено ни у одной женщины 2-й группы. Это может указывать на то, что большинство реци­дивов является либо продолжением заболевания, либо субклинической HPV-инфекцией, которые не были должным образом ликвидированы. Хрониче­ская инфекция HPV высокого риска ответственна за развитие, существование и прогрессирование плоскоклеточной внутриэпителиальной неопла-зии. Подтверждением этого является тот факт, что типы ДНК HPV при рецидиве соответствовали ти­пам, выявленным до начала лечения. В 96—100 % рецидивов дисплазии после проведенного лечения обнаруживаются типы HPV высокого риска [14, 82].

 

HPV-тестирование при динамическом наблюде­нии имеет более высокую чувствительность и спе­цифичность по сравнению с цитологическим мето­дом. При сравнении методики HPV-тестирования и Pap-теста у женщин после эксцизии шейки матки по поводу CIN (1-я группа) и фоновых и предопу-холевых заболеваний (2-я группа) обнаружено, что чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная степень вероятности рецидива CIN при HPV-тесте составили 93 %, 84 %, 5,8, 0,08, а при Pap-тесте — 49 %, 87 %, 3,9, 0,586 соответст­венно. Таким образом, положительный HPV-тест демонстрирует более высокую степень вероятности в предсказании рецидива (р < 0,001) и его целесо­образно использовать при ведении таких больных [85]. Подобной же точки зрения придерживаются голландские авторы, которые пришли к выводу, что определение типов HPV высокого риска четко коррелирует при первом посещении после лечения и развитием CIN II—III при последующем наблю­дении, что практически исключает риск не диагно­стировать CIN II-III [126].

 

Показано, что в 74 % случаев тяжелой дисплазии в сочетании с HPV-инфекцией наблюдалось прогрессирование заболевания, тогда как при от­сутствии HPV-инфекции прогрессия наблюдалась лишь у 25 % больных с тяжелой дисплазией [40]. R. Коппо и соавт. [56] проведено изучение 194 случаев умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки. В 83 наблюдениях отмечено прогрессирование заболева­ния, а в 111 — регрессия. У 49 % (95/194) больных вы­явлено наличие HPV, причем наиболее часто (54 %) это наблюдалось в возрастной группе 30—39 лет. HPV чаще выявлялся (57,8 %) у больных с прогрес-сированием заболевания, при этом в подавляющем был обнаружен 16-й тип HPV (39/48). В то же вре­мя при регрессии у большинства больных (57,7 %) HPV не был обнаружен. При сочетании CIN с HPV 16 прогрессирование заболевания наблюдалось в 56,5 % и только в 30,8 % — при сочетании с HPV 6 и/или 11 и 35,4 % — при отрицательной реакции на HPV. Риск прогрессии возрастает в HPV-поло-жительной группе в 1,87 раза по сравнению с HPV-отрицательной группой (р = 0,03). Множествен­ный логистический анализ показал, что присутст­вие HPV-инфекции (odds ratio — 2,23; р = 0,01) и степень поражения (odds ratio — 3,3; р = 0,0002) яв­ляются независимыми факторами риска для про­грессии CIN.

 

Подобные же данные сообщаются Y. Matsuura и соавт. [68]. В течение 5-летнего наблюдения HPV-ДНК не обнаружена в 81 % наблюдений с регрес­сией CIN II—III и выявлялась в 55 % случаев пер-систирующего или прогрессирующего заболева­ния. Более того, среди больных с отрицательной реакцией на HPV-ДНК у 63 % наблюдалась регрес­сия, а среди больных с положительной реакцией у 75 % отмечено прогрессирование болезни. Хрони­ческая инфекция HPV высокого риска необходима для развития и поддержания CIN III. Так, среди 353 женщин с различными степенями дисплазии у 33 отмечена прогрессия до CIN III в течение пе­риода наблюдения (33 месяца). У всех них имелась хроническая инфекция типами HPV высокого рис­ка [80]. По данным К. U. Petry и соавт. [89], не от­мечено прогрессирования заболевания среди жен­щин с отрицательным HPV-тестом. Наблюдения показали, что типоспецифичная персистирующая HPV-инфекция способствует хроническому тече­нию цервикальной дисплазии и влияет на прогноз заболевания [44, 104]. Выявление вируса высокого онкогенного риска при CIN I указывает на необ­ходимость уменьшения контрольного периода на­блюдения с 24 до 12 мес, а при наличии CIN II — к непосредственной терапии [43].

 

Оценка уровня HPV-ДНК может быть сущест­венным подспорьем в предсказании величины и тяжести заболевания [117]. Обнаружено, что уро­вень ДНК-HPV типов высокого риска, определен­ный с помощью НС (hybrid capture) метода, возрас­тал параллельно увеличению размеров и тяжести поражения. При увеличении величины поражения риск рецидива возрастает [107].

 

Во многих странах (случаях) проводится кон­сервативное лечение больных с CIN I и II. Однако у части из них в последующем обнаруживают CIN III или инвазивный рак. Поэтому должны быть пе-

 

ресмотрены принципы ведения больных с длитель­но определяемой дисплазией 1-й или 2-й степени. Авторы рекомендуют проводить обязательное кольпоскопическое и гистологическое исследова­ние. Консервативное лечение может быть проведе­но только тем больным, у которых выявлена отри­цательная PCR-реакция на HPV-инфекцию [89].

 

Суммируя многочисленные исследования, сле­дует признать, что применение HPV-тестирования в качестве метода скрининга для выявления пато­логии шейки матки не имеет преимуществ перед рутинным цитологическим методом. Однако весо­мость этого метода возрастает при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при использовании цитологического метода и HPV-тестирования комплексно, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными.

Литература:

1. Adam Е., Kaufman R. H., Berkova Z. et al.//Am. J. Obstet. Gynecol. -1998. -Vol. 178. -P. 1235-1244.

2. Anderson M. C., Brown C., Buckley С. H. et al.//J. Clin. Pathol. -1991. -Vol. 44. -P. 969-978.

3. Arends M. J., Buckley С. H., Wells M.//Ibid. -1998. -Vol. 51. -P. 96-103.

4. Backe J., Roos Т., Mulfinger L., Martius J.//Arch. Ginecol. Obstet. -1997. -Vol. 259. -P. 69-77.

5. Bernstein S. J., Sanchez-Ramos L., Ndubisi B.//Am. J. Obstet. Gynecol. -2001. -Vol. 185. -P. 308-317.

6. Bistoletti P., Zellbi A., Morenno-Lopez J., Hjerpe A.//Cancer. -1988. -Vol. 62. -P. 2056-2059.

7. Bos А. В., Ballegooijen M., Elske van den Akker-van Marie M. et al.//Am. J. Clin. Pathol. -2001. -Vol. 115. -P. 851-855.

8. Burghardt E. Early Histological Diagnosis of Cervical Cancer. -Philadelphia, 1973.

9. Burghardt E., Ostor A. G. Obstet. and Gynecol. -1983. -Vol. 62.-P. 117-127.

10. Carpenter А. В., Davey D. D.//Cancer. -1999. -Vol. 87. -P. 105-112.

11. Chang С. L., Wang S. Y., Wu С. С. et al.//Am. J. Obstet. Gynecol. -2001. -Vol. 185. -P. 108-115.

12. Chesebro M. J., Everett W. D., Lorincz A.//J. Lower Genital. Tract. -1997. -Vol. 1. -P. 234-239.

13. Chieng D. C., Talley L.I., Roberson J. et al.//Cancer. -2002. -Vol. 96. -P. 67-73.

14. Chua K. L., Hjerpe A.//Gynecol. Oncol. -1997. -Vol. 66. -P. 108-113.

15. Clavel C., Masure M., Bory J. P. et al.//Br. J. Cancer. -2001. -Vol. 84. -P. 1616-1623.

16. Colgan T. J.//Can. Fam. Physician. -2001. -Vol. 47. -P. 1425-1430.

17. Coppleson M., Atkinson K. H., Dalrymple J. С.//Gynecologic Oncology/Ed. M. Coppleson. -Edinburg, 1992. -P. 571 -608.

18. Cox J. T.//Lancet. -1995. -Vol. 346. -P. 717-718.

19. Cox J. Т.//Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. -2001. -Vol. 15. -P. 715-741.

20. Cruickshank M. E., Buchan S., Melvin W. Т., Kitchener H. С.//Br. J. Obstet. Gynaecol. -1999. -Vol. 106. -P. 969-976.

21. Ctum С. P.//Mod. Pathol. -2000. -Vol. 13. -P. 243-251.

22. Cuzick J.//Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. -2001. -Vol. 10. -P. 33-36.

23. Davey D. D., Naryshkin S., Neilsen M. L., Kline T. S.//Diagn. Cytopathol. -1994. -Vol. 11. -P. 390-396.

24. Davey D. D., Armenti С. A.//Ibid. -2000. -Vol. 22. -P. 333-335.

25. Davey D. D., Woodhouse S., Styer P. et al.//Arch. Pathol. Lab. Med. -2000. -Vol. 124. -P. 203-211.

26. DillnerJ.//J. Clin. Virol. -2000. -Vol. 19. -P. 7-23.

27. Enomoto Т., Haba Т., Fujita M. et al.//Int. J. Cancer. -1997. -Vol. 73. -P. 339-344.

28. Fahey M. Т.,/rwing L., Macaskill P.//Am. J. Epidemiol. -1995.-Vol. 141. -P. 680-689.

29. Fait C., Daniel Y., Kupfermine M. J. et al.//Cynecol. Oncol. -1998. -Vol. 70. -P. 19-22.

30. Ferenczy A., Franco E.//Lancet Oncol. -2001. -Vol. 3. -P. 11-16.

31. Ferris D. G., Wright Т. С. Jr., Litaker M. S. et al.//J. Fam. Pract. -1998. -Vol. 46. -P. 136-141.

32. Giannoudis A., Herrington С. S.//J. Pathol. -2001. -Vol. 193. -P. 295-301.

33. Gjoen K., Sauer Т., Olsen A. O., Orstavik I.//APMIS. -1997. -Vol. 105. -P. 71-75.

34. Guo Z., Wilander E., Sallatrom J., Ponten J.//Anticancer Res. -1998. -Vol. 18. -P. 707-712.

35. Gupta P. K., Baloch Z. W., Cobbs C., Bibbo M.//Acta Cytol. -2000. -Vol. 45. -P. 995-998.

36. Gustafsson L., Adami H.-O.//Br. J. Cancer. -1998. -Vol.60. P. 132-141.

37. Hammond R.//Hosp. Med. -1999. -Vol. 60. -P. 250-253.

38. Heatley M. K., Wilson G. E., Ismail S. M., Fiander A. N.//Histopathology. -2002. -Vol. 40. -P. 377-390.

39. Heenen M., Galand P.//Dermatologies. -1997. -Vol. 194. -P. 313-317.

40. Hellberg D., Nilsson S., Gtad A. et al.//Arch. Ginecol. Obstet. -1993. -Vol. 252. -P. 119-128.

41. Herbst A. L., Pickett K. E., Follen M., Noller K. L.//Obstet and Gynecol. -2001. -Vol. 98. -P. 849-851.

42. Herrington C. S.//Cytopathology. -2001. -Vol. 12. -P. 71-74.

43. Hillemanns P., Thaler C., Kimming R.//Gynekol. Rundsch. -1997. -Bd37. -S. 177-190.

44. Ho G., Burk R., Klein S. et al.//J. Natl. Cancer Inst. -1995. -Vol. 87. -P. 1365-1371.

45. International Agency for Research on Cancer (IARC). Hu­man Papillomaviruses. Monographs on the Evaluation on the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. -Lyon: IARC. -1995. -Vol. 64.

46. Johnson К.//Can. Med. Assoc. J. -1995. -Vol. 152. -P. 483-493.

47. Juskevicius R., Zou K. H., Cibas E. S.//Am. J. Clin. Pathol. -2001. -Vol. 116. -P. 331-335.

48. Kaufman R. H.//Am. J. Obstet. Gynecol. -1996. -Vol. 175. -P. 1120-1128.

49. Kaufman R. H., Adam E., Icenogle J. et al.//Ibid. -1997. -Vol. 176. -P. 87-92.

50. Kaufman R. H., Adam E., Icenogle J., Reeves W. C.//Ibid. -1997. -Vol. 177. -P. 930-936.

51. Kaufman R. H., Adam E.//Ibid. -1999. -Vol. 180. -P. 1049-1053.

52. Kieswetter C., Hernandez E., Anderson L., Heller P. B.//J. Natl. Med. Assoc. -2001. -Vol. 93. -P. 436-439.

53. Kjellberg L., Wiklund F., Sjoberg I.//Am. J. Obstet. Gynecol. -1998. -Vol. 179. -P. 1497-1502.

54. Kobayashi A., Miaskowski C., Wallhagen M., Smith-McCune К.//Oncol. Nurs Forum. -2000. -Vol. 27. -P. 643-651.

55. Kok M. R., Boon M. Ј., Schreiner-Kok P. G. et al.//Cancer -2001. -Vol. 93. -P. 173-178.

56. Konno R., Paez C., Sato S.//J. Reprod. Med. -1998 -Vol. 43. -P. 561-566.

57. Kunz J., Rondez R., Yoshizaki С. et al.//Schweiz. Rundsch. Med. Prax. -1998. -Bd 87. -S. 1434-1440.

58. Lee N. W., Kim D., Park J. Т., Kim A.//Arch. Pathol. Lab. Med. -2001. -Vol. 125. -P. 1453-1457.

59. Levine A., Harper J., Hilborne L. et al.//Am. J. Clin. Pathol -1993. -Vol. 100. -P. 6-11.

60. Ley C., Bauer H., Reingold A. et al.//J. Natl. Cancer Inst. -1991. -Vol. 83. -P. 997-1003.

61. Lie A. K., Isaksen С. V., Skarsvag S., Haugen O. A.//Cytopa­thology. -1999. -Vol. 10. -P. 112-121.

62. Llewellyn H.//Am. J. Clin. Pathol. -2000. -Vol. 114. -Suppl. -P. S21-S36.

63. Loeb L. A.//Cancer Surv. -1996. -Vol. 28. -P 329-342.

64. Londesborough P., Ho L., Terry J. et al.//Int. J. Cancer. -1996. -Vol. 69. -P. 364-368.

65. Mandelblatt J. S., Lawrence W. F., Womack S. M. et al//J. A. M. A. -2002. -Vol. 287. -P. 2372-2381.

66. Manos M. M., Kinney W. K., Hurley L. B. et al.//Ibid -1999. -Vol. 281. -P. 1605-1610.

67. Massad L. S., Collins Y. C., Meyer P. M.//Gynecol. Oncol. -2001. -Vol. 82. -P. 516-522.

68. Matsuura Y., Kawagoe Т., Toki N. et al.//Acta Cytol. -1998. -Vol. 42. -P. 625-630.

69. Meijer C. J., Rozendaal L., Van der Linden J. C. et al. In: Franco E., Monsenego J. eds. New Developments in Cervical Cancer Screening and Prevention/Eds E. Franco, J. Mon­senego. -Oxford, 1997. -P. 338-347.

70. Meijer С J., Walboomers J. M.//J. Clin. Pathol. -2000. -Vol. 53. -P. 41-43.

71. Midle-Langosch K., Riethdorf S., Park T. W.//Pathology. -1999. -Vol. 20. -P. 15-24.

72. Midle-Langosch K., Loning T.//Virchows Arch. -2000. -Bd 437. -S. 227-233.

73. Morin C., Bairati I., Bouchard C. et al.//J. Reprod. Med. -2001. -Vol. 46. -P. 799-805.

74. Nakao Y., Yang X., Yokoyama M. et al.//Br. J. Cancer. -1997. -Vol. 75. -P. 1410-1416.

75. Nasiell K., Nasiell M., Vaclavinkova V.//Obstet. and Gynecol. -1983. -Vol. 61. -P. 609-614.

76. Nasiell K., Roger V., Nasiell M.//Ibid. -1986. -Vol. 67. -P. 665-669.

77. National Cancer Institute Workshop. The 1988 Bethesda Sys­tem for Reporting Cervical/Vaginal Cytological Diagnoses//J. A. M. A. -1989. -Vol. 262. -P. 931-934.

78. Nguyen H N., Nordqvist S. R.//Semin. Surg. Oncol. -1999. -Vol. 16. -P. 217-221.

79. Nindl I., Greinke C., Zahm D. M. et al.//Int. J. Gynecol. Pathol. -1997. -Vol. 16. -P. 197-204.

80. Nobbenhuis M. A., Walboomers J. M., Helmerhorst T. J. et al.//Lancet. 1999. -Vol. 354. -P. 20-25.

81. Nold J. L.//S. Dak. J. Med. Pharm. -1998. -Vol. 51. -P. 113-119.

82. Nuovo G. J., Moritz J., Kowalik A. et al.//Gynecol. Oncol. -1992. -Vol. 46. -P. 304-308.

83. Obwegeser J. H., Brack S.//Acta Cytol. -2000. -Vol. 45. -P. 709-714.

84. Ostor A. G.//Int. J. Gynecol. Pathol. -1993. -Vol. 12. -P. 186-192.

85. Paraskevaidis E., Koliopoulos G., Alamanos Y. et al.//Obstet and Gynecol. -2001. -Vol. 98. -P. 833-836.

86. Parasleviadis E., Malamou-Mitsi V., Koliopoulos G. et al.//Gynecol. Oncol. -2001. -Vol. 82. -P. 355-359.

87. Parkin D. M., Pisani P., Ferlay J.//Int. J. Cancer. -1993. -Vol. 54. -P. 594-606.

88. Perlman S. E.//Adolesc. Med. -1999. -Vol. 10. -P. 243-254.

89. Petry K. U., Bohmer G., Ifiner T. et al.//Am. J. Obstet. Gyne­col. -2002. -Vol. 86. -P. 28-34.

90. Pinto A. P., Crum С. P.//Clin. Obstet. Gynecol. -2000. -Vol. 43. -P. 352-362.

91. Ponten J., Adami H.-O., Bergstrom R. et al.//Int. J. Cancer. -1994. -Vol. 58. -P. 1-26.

92. Ponten J., Guo Z.//Cancer Surv. -1998. -Vol. 32. -P. 201-229.

93. Quddus M. R., Sung С. J., Steinhoff M. M. et al.//Cancer. -2001. -Vol.93. -P. 16-22.

94. Reagan J. W., Seidemand I. L., Saracusa Y.//Ibid. -1953. -Vol. 6. -P. 224-235.

95. Richart R. M.//Pathol. Ann. -1973. -Vol. 8. -P. 301-328.

96. Rihet S., Lorenzato M., Clavel С.//J. Clin. Pathol. -1996. -Vol. 49. -P. 892-896.

97. Rinas A. C.//Clin. Lab. Sci. -1999. -Vol. 12. -P 239-245.

98. Ruffle A. E.//Lancet. -1999. -Vol. 354. -P. 431.

99. Russo J. F.//Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -2000. -Vol. 12. -P. 339-343.

100. Sauvageau G. F., Grimes D. A.//Obstet. and Gynecol. -1999.-Vol. 94. -P. 307-310.

101. Schenck U., Herbert A., Solomon D. et al.//Acta Cytol. -1998. -Vol. 42. -P. 5-15.

102. Schiffman M. H., Bauer H. M., Hoover R. N. et al.//J. Natl. Cancer Inst. -1993. -Vol. 85. -P. 958-964.

103. Scully R., Bonfiglio T. WHO Classification of Tumors of the Female Genital Tract. -New York, 1994.

104. Sedlacek T. V.//Clin. Obstet. Gynecol. -1999. -Vol 42 -P. 206-220.

105. Selvaggi S. M.//Arch. Pathol. Lab. Med. -1999. -Vol. 123. -P. 993-994.

106. Selvaggi S. M., Guides B. J.//Diagn. Cytopatliol. -2002. -Vol. 26. -P. 53-55.

107. Shafi M. I., Dunn J. A., Buxron E. J. et al.//Br. J. Obstet. Gynaecol. -1999. -Vol. 100. -P. 145-148.

108. Sherman M. E., Solomon D., Schiffman M.//Am. J. Clin. Pathol. -2001. -Vol. 116. -P. 386-394.

109. Smith A. E., Sherman M. E., Scott D. R. et al.//Cancer. -2000. -Vol. 90. -P. 201-206.

110. Smith-McCune K., Mancuso V., Constant Т., Jackson R.//Am. J. Obstet. Gynecol. -2001. -Vol. 185. -P. 551-556.

111. Solomon D., Schiffman M., Tarone R.//J. Natl. Cancer Inst. -2001. -Vol. 93. -P. 293-299.

112. Solomon D., Davey D., Kurman R. et al. The 2001 Bethcsda System. Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002, 287: 2114-2119.

113. Soutter W. P. // Gynaecology / Eds R. W. Shaw et al. - Ed­inburgh, 1997. — P. 521-540. i 14. Staler M. H., Schiffman M. // J. A. M. A. - 2001. - Vol. 285. - P. 1500-1505.

114. Stoler M. H.//Ibid. -2002. -Vol. 287. -P. 2140-2141.

115. Storm H. H., Manders Т., Friis S., Bang S. Cancer incidence in Denmark. Copenhagen, 1989.

116. Sun С. A., Lai H. C., Chang С. С. et al.//Gynecol. Oncol. -2001. -Vol. 83. -P. 95-99.

117. Svare E. I., Kjaer S. K., Worm A.-M. et al.//Int. J. Cancer. -1998. -Vol. 75. -P. 1-8.

118. Tyring S. К.//J. Am. Acad. Dermatol. -2000. -Vol. 43. -P. 18-26.

119. Wulboomers J. M., Jacobs M. V., Manos M. M. et al.//J. Pathol. -1999. -Vol. 189. -P. 12-19.

120. Weinstein G. D., McCullough J. L., Ross P.//J. Invest. Derm, et al. -1984. -Vol. 82. -P. 623-628.

121. Wistuba I. I., Montellatio F. D., Milchgrab S. et al.//Cancer Res. -1997. -Vol. 57. -P. 3154-3158.

122. Woodhouse S. L., Stastny J. F., Styer P. E. et al.//Arch. Pathol. Lab. Med. -1999. -Vol. 123. -P. 1079-1084.

123. Wright Т. С. Jr., Cox J. Т., Massad L. S. et al.//J. A. M. A. -2002. -Vol. 287. -P. 2120-2129.

124. Yajima A., Sato A., Mori T. ct al.//Tohoku J. Exp. Med. -1982-Vol. 136. -P. 433-438.

125. Zielinski D. G., Snijders P. J., Rosendaal L. et al.//J. Pathol. -2001. -Vol. 195. -P. 300-306.

126. Zur Hansen H.//Biochim. Biophys. Acta. -1996. -Vol. 1288. -P. F55-78.

Опубликовано: "Клиническая лабораторная диагностика №3 2003г.